Wie dokumentiere ich Betreuungsleistungen

Wie dokumentiere ich Betreuungsleistungen?

Wie jede pflegerische Leistung, muss auch jede Betreuungsleistung dokumentiert werden. Es gilt der alte Grundsatz: Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.

Umgekehrt sollte sich jede Betreuungs- oder Pflegekraft davor hüten, irgendetwas zu dokumentieren, das nicht erbracht wurde. Dabei handelt es sich um Urkundenfälschung. Auch wenn Vorgesetzte sie anweisen sollten, etwas Falsches zu dokumentieren, sollten sie immer ablehnen, denn am Ende steht dort ihr Handzeichen und damit fällt die volle Verantwortung auf sie.

Wie, was und wann muss denn aber nun dokumentiert werden? Viel Verunsicherung ist da fast täglich bei den Betreuungsassistenten zu erleben.

Wie dokumentieren?

Wenn handschriftlich dokumentiert wird, was vor allem im ambulanten Bereich noch gängig ist, dann müssen folgende Grundsätze eingehalten werden:

Wahrheitsgemäß = den Tatsachen entsprechend (wer falsch dokumentiert macht sich strafbar!)

Zeitnah = spätestens am Ende des Arbeitstages (öfter ist aber besser)

Individuell = auf jeden einzelnen Bewohner persönlich bezogen (keine Standardsätze)

Präzise = genaue Formulierungen, meßbare Daten genau angeben, Zitate in „Anführungszeichen“

Kurz = nur das Wesentliche, keine Romane (in der Regel reichen 3 – 4 Sätze)

Leicht verständlich = deutliche Schrift, kurze Sätze, gutes Deutsch

Dokumentenecht = nur mit Stiften, die nicht radierbar sind (Tippex oder Überklebungen sind nicht

erlaubt. Durchstreichen eines Textes ist erlaubt, aber nur so, dass der alte Text noch lesbar bleibt) Durchstreichungen müssen mit Handzeichen und Datum versehen werden.

Einheitlich = bestimmte Maßnahmen werden immer und von allen Mitarbeitern auf dem gleichen

Formular dokumentiert (keine Doppeldokumentation)

Nachvollziehbar = Mit eindeutig erkennbarem Handzeichen muss unterschrieben sein (es muss

eine Handzeichenliste für alle Mitarbeiter geben, mit klar unterscheidbaren Handzeichen)

Wenn per PC dokumentiert wird, gelten im Prinzip die gleichen Regeln. Besonders sollten Sie hier beachten, dass Sie ihren Zugangscode zum PC geheim halten, denn sonst können Andere in Ihrem Namen etwas dokumentieren.

Groß ist am PC die Versuchung, Standardsätze immer wieder zu verwenden. Es ist halt auch so einfach, auf „kopieren“ und „einfügen“ zu klicken, statt sich selbst etwas zu überlegen. Aber sie tun sich selbst und auch der Qualität Ihrer Arbeit keinen Gefallen damit.

Was dokumentieren?

Sehr einfach gesagt: Das, was Sie getan haben. Manchmal taucht die Frage auf: Herr Müller hat die ganze Zeit nur geredet und ich habe gar nichts getan - was soll ich nun aufschreiben? Klarer Fall: Die Betreuungskraft hat aktiv zugehört. Das war ihre Tätigkeit. Also kann Sie das so dokumentieren.

Ein Sonderfall, der häufig zu Diskussionen führt, ist das Ablehnen von Betreuung. Sie wollten Frau Maier, wie geplant, heute in der Einzelbetreuung besuchen und ihr anbieten, aus der Tageszeitung vorzulesen. Frau Müller sagt heute aber eindeutig: „Ich möchte meine Ruhe! Verlassen Sie mein Zimmer!“ Was nun? Haben Sie ihre Aufgabe erfüllt? Dürfen oder müssen Sie etwas dokumentieren? Oder gibt es da nichts zu dokumentieren?

Wann dokumentieren?

Wenn Sie an einem Arbeitstag im Pflegeheim mehr als zehn Personen in Einzelbetreuung besuchen, dann wird es am Ende des Tages nicht ganz leicht sein, sich an alles Wesentliche zu erinnern. Sinnvoll ist es, immer einen Notizblock mitzuführen, in dem man sich nach jedem Bewohnerbesuch ein paar Stichpunkte notiert. Dann fällt es Ihnen wesentlich leichter, später alles zu erinnern.

Sie können aber auch jeweils nach zwei oder drei Bewohnern am PC oder in der Bewohnerakte direkt ihre Tätigkeiten dokumentieren. Der Vorteil hierbei ist, dass Sie am Ende des Arbeitstages, wenn oft schon etwas Müdigkeit und Unkonzentriertheit aufkommt, nicht mehr viel zu schreiben haben. Beide Wege sind möglich.

Wie formulieren?

Einfache, kurze Sätze genügen völlig, wenn das Wesentliche darin enthalten ist. Die nachfolgende pdf-Datei enthält viele Formulierungshilfen bzw. Beispielsätze. Diese können sehr gut als Anhaltspunkte verwendet werden. Der Download ist völlig kostenlos!

Denken Sie daran: Die Dokumentation ist keine lästige Nebensache, sondern ein wichtiger Teil Ihrer professionellen Arbeit! Auch wenn Sie nicht gerne schreiben, lernen Sie, wie man richtig und unkompliziert dokumentiert – Sie tragen damit zu einer guten Betreuungs-Qualität bei. VG

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